Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo  P. R. Baranzano
di Serravalle Sesia

 N.B. utilizzare il grassetto o il sottolineato per indicare le scelte operate in tutto il modulo 

OGGETTO: richiesta di cambio orario

Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………..….. docente in servizio presso il plesso 
dell’infanzia  - della primaria  - della secondaria di …………………………

CHIEDE

di poter effettuare un cambio di orario per il giorno  ………………………………….………………..
Per i seguenti  motivi:
di famiglia/ personali (specificare) …………………………………………………………….…………..
di servizio (specificare ………………………………………………………………..……….…………..
altro (specificare)………………………………………………………………………..……….…………..
Sarà in servizio dalle ore …………………………  alle ore …………………………….
anziché dalle ore ………………………..………… alle ore …………………………….
Sarà sostituito dal collega  ………………………………………………………………………………..
Restituirà le ore il giorno………….. dalle ore …………….………  alle ore ………………………….

Data ……………………………………………..                                                   

Il docente (Nome e Cognome)  …………………………………….………..